Lè w rele asirans ou pou mande si yo kouvri terapi ABA, repons lan konn depann de yon detay ou pa t konnen: ki kalite plan ou genyen. De plan ki gen menm non konpayi a (pa egzanp Blue Cross oswa Aetna) ka gen règ diferan nèt. Atik sa a esplike, an kreyòl senp, kisa lalwa Florid di, kijan pou w konnen ki plan ou genyen, ki kesyon pou w poze, ak yon tèks pou w li lè w rele sèvis manm yo (member services). Mo asirans yo rete an angle nan parantèz, paske se konsa w ap wè yo sou papye yo.
Ki kalite plan asirans ou genyen?
Se premye kesyon an. Tablo sa a montre gwo kategori yo nan Florid.
| Kalite plan | Egzanp | Kisa ki deside si ABA kouvri |
|---|---|---|
| Plan gwoup "fully insured" (konpayi asirans lan pran risk la), nan yon anplwayè ki gen plis pase 50 anplwaye | Anpil plan travay ki achte nan men yon konpayi asirans ki gen lisans nan Florid | Lalwa Florid sou otis (seksyon 627.6686 ak 641.31098) aplike, plis dokiman plan an |
| Plan "self-funded" (anplwayè a peye reklamasyon yo li menm) | Anpil gwo konpayi; plan ki jere pa yon administratè tankou UMR oswa Personify Health | Dokiman plan anplwayè a ak lalwa federal (ERISA). Lalwa Florid sou otis la pa aplike |
| Plan endividyèl, plan Marketplace (HealthCare.gov) oswa plan ti biznis (1 a 50 anplwaye) | Plan ou achte pou kont ou | Pa gen manda ABA nan lalwa Florid. Plan an ka kouvri ABA, men se pa yon obligasyon. Li dokiman plan an |
| Plan anplwaye eta Florid | State Group Insurance Program | Lalwa Florid la nonmen pwogram sa a. Li livrè benefis ane a |
| TRICARE (fanmi militè) | TRICARE East, Humana Military | Pwogram Comprehensive Autism Care Demonstration (ACD). Gade pi ba a |
| Medicaid Florid | Plan Medicaid ak plan swen jere | Règ Medicaid Florid. Gade chapit Medicaid ak Medicare (an angle) |
Kijan pou w konnen si plan travay ou se "fully insured" oswa "self-funded"? Mande depatman resous imen (HR) nan travay ou: "Is our health plan fully insured or self-funded?" Ou ka chèche tou mo "self-funded", "self-insured" oswa "administered by" nan rezime plan an (Summary Plan Description, SPD). Li plis sou diferans lan nan atik fully insured vs self-funded (an angle).
Kisa lalwa Florid sou otis la mande?
Lalwa a rele "Steven A. Geller Autism Coverage Act" (Florida Statutes 627.6686 pou konpayi asirans ak 641.31098 pou HMO). Lè l aplike pou plan ou, li mande:
- Ki timoun: yon moun ki gen mwens pase 18 an, oswa ki gen 18 an oswa plis epi ki lekòl segondè (high school), si yo te fè dyagnostik andikap devlopman l lè l te gen 8 an oswa mwens.
- Ki dyagnostik: twoub espèk otis ak sendwòm Down.
- Ki sèvis: depistaj otis nan vizit tibebe ak timoun, terapi pou lapawòl, terapi okipasyonèl, fizyoterapi ak ABA.
- Plan tretman: doktè ki trete timoun nan dwe preskri tretman an, nan yon plan ki gen dyagnostik la, kalite tretman an, konbyen fwa ak pou konbyen tan, objektif yo, konbyen fwa y ap mete plan an ajou, ak siyati doktè a.
- Yon rezon ki pa valab pou refize: plan an pa ka refize kouvèti paske sèvis yo "abilitatif", sa vle di yo ede timoun nan aprann konpetans li poko janm genyen.
- Pataj pri: dediktib ak ko-asirans pou otis pa ka pi mal pase sa plan an aplike pou maladi fizik.
Plan an toujou ka mande otorizasyon davans, revizyon nesesite medikal ak founisè nan rezo li. Tèks lalwa a gen limit an dola tou, ki dwe ajiste chak ane ak enflasyon. Men, règ federal yo limite limit an dola sou anpil benefis, e anpil plan pa aplike limit sa yo ankò. Verifye dokiman pa w.
Kisa pou w verifye anvan terapi a kòmanse?
Sèvi ak lis sa a lè w rele asirans ou, oswa lè w ba nou enfòmasyon pou nou verifye benefis ou.
- Kalite plan: "fully insured" oswa "self-funded"?
- Kouvèti: èske plan an kouvri ABA pou dyagnostik pitit ou (pa egzanp F84.0 pou otis)?
- Dyagnostik: ki moun ki ka fè dyagnostik la, e ki dokiman yo bezwen? Pa egzanp, UMR di yon IEP oswa yon evalyasyon lekòl pa sifi pou kont li kòm prèv dyagnostik.
- Otorizasyon davans (prior authorization): èske yo mande l pou evalyasyon an (kòd 97151) ak pou tretman an? Pou konbyen tan otorizasyon an valab? Anpil plan renouvle l apeprè chak 6 mwa ak rapò sou pwogrè.
- Referans oswa lòd doktè: èske plan an mande yon referans?
- Pri: konbyen dediktib la (deductible), ko-peman an (copay), ko-asirans lan (coinsurance) ak maksimòm ou ka peye nan yon ane (out-of-pocket maximum)? Konbyen ou deja peye ane sa a?
- Rezo: èske founisè a nan rezo plan an (in-network)?
- Kote: èske plan an kouvri ABA lakay, nan sant, nan kominote a ak lekòl? Kèk plan pa kouvri sèvis pandan lè klas. Pa egzanp, politik Aetna sou otis di anpil plan Aetna eskli sèvis edikatif, tankou ABA pandan klas.
- Limit: èske gen limit sou kantite èdtan oswa vizit?
- Lang: èske yo ka ba w yon entèprèt kreyòl oswa dokiman an kreyòl?
Ekri non moun ki reponn ou, dat la ak nimewo referans apèl la (call reference number).
Ki sa pou w di lè w rele sèvis manm yo?
Nimewo sèvis manm yo sou do kat asirans ou. Lè yo reponn, ou ka mande yon entèprèt kreyòl: "I would like a Haitian Creole interpreter, please." Men yon egzanp tèks. Pati an angle a se sa w ka di si pa gen entèprèt.
| Sa w vle di | An angle |
|---|---|
| Bonjou, mwen se paran yon timoun ki sou plan mwen an. Mwen vle konnen benefis li pou terapi ABA. | Hello, I am the parent of a child on my plan. I would like to check benefits for ABA therapy. |
| Pitit mwen gen yon dyagnostik otis. | My child has an autism diagnosis. |
| Èske plan mwen an se "fully insured" oswa "self-funded"? | Is my plan fully insured or self-funded? |
| Èske ABA kouvri? Èske nou bezwen otorizasyon davans pou 97151 ak pou tretman an? | Is ABA covered? Is prior authorization required for 97151 and for treatment? |
| Konbyen dediktib la, ko-peman an ak ko-asirans lan pou ABA? | What are my deductible, copay and coinsurance for ABA? |
| Èske plan an kouvri ABA lakay ak lekòl? | Does the plan cover ABA at home and at school? |
| Tanpri voye m benefis yo pa ekri. | Please send me the benefits in writing. |
| Ki non ou, e ki nimewo referans apèl sa a? | What is your name and the call reference number? |
Ou pa oblije fè apèl sa a poukont ou. Hope Center fè verifikasyon benefis la gratis pou ou.
Kijan TRICARE kouvri ABA?
TRICARE kouvri ABA atravè Comprehensive Autism Care Demonstration (ACD), ki otorize jiska 31 desanm 2028. Daprè tricare.mil:
- Pa gen limit chak ane ni pou tout lavi sou kantite sèvis ABA TRICARE kouvri, men sèvis yo dwe nesesè klinikman.
- Ou bezwen yon dyagnostik otis nan men yon founisè apwouve, yon referans ak yon otorizasyon davans. Chak otorizasyon dire 6 mwa, epi ou bezwen yon nouvo referans chak 2 zan.
- Tout sèvis ABA nan menm jou a gen yon sèl ko-peman.
- Fanmi militè aktif dwe enskri pitit la nan Exceptional Family Member Program (EFMP) branch yo a, ak nan Extended Care Health Option (ECHO).
Nan Florid, kontraktè TRICARE East la se Humana Military: 1-800-444-5445. Gade paj nou an sou TRICARE ak ABA (an angle).
Kisa pou w fè si asirans lan di non?
- Mande rezon an pa ekri, ak politik medikal yo te itilize a.
- Apèl entèn (internal appeal): an jeneral, ou gen 180 jou apre avi refi a pou w mande plan an revize desizyon an. Pou yon apèl sou yon sèvis ki poko fèt (tankou yon otorizasyon davans), plan an an jeneral gen 30 jou pou l reponn.
- Revizyon ekstèn (external review): an jeneral, ou gen 4 mwa apre refi final la pou w mande yon revizyon endepandan. Florid pa gen pwòp pwosesis eta pou sa; anpil plan sèvi ak pwosesis federal HHS la.
- Plan "self-funded": plent yo ale nan Depatman Travay Ameriken an (EBSA). Biwo EBSA nan Plantation, Florid: 1-866-444-3272.
- Plan "fully insured": Depatman Sèvis Finansye Florid (DFS) gen yon liy pou konsomatè ak yon fòm plent sou MyFloridaCFO.com.
Si plan an voye avi refi a nan yon konte kote anpil moun li sèlman nan yon lòt lang, règ federal yo mande plan gwoup yo ofri èd pa telefòn nan lang sa a. Mande toujou si gen èd an kreyòl. Gade gid nou an sou apèl pou yon refi ABA (an angle).
Konbyen terapi ABA ap koute m?
Sa depann de plan ou: dediktib la, ko-peman an oswa ko-asirans lan, ak maksimòm ane a. Pa gen moun ki ka di w konbyen w ap peye anvan yo verifye plan pa w.
Lalwa Florid (seksyon 817.234(7)(a)) pa pèmèt yon founisè gen abitid pa kolekte dediktib oswa ko-peman yo. Se poutèt sa, yon founisè serye p ap di w li "efase" pati pa w. Men, li ka gen yon plan peman oswa yon echèl pri ki ajiste.
Nan Hope Center, nou verifye benefis ou gratis anvan terapi a kòmanse, nou esplike w sa plan an kouvri, epi nou gen yon echèl pri ki ajiste (sliding scale) pou ede ak dediktib ak ko-peman. Ou ka peye tèt ou tou pou tout sèvis yo, sof si pitit ou gen Medicaid: règ sant lan pa pèmèt sa. Nan ka sa a, fanmi an ka ajoute yon asirans anplwayè oswa yon plan nan mache a (marketplace), ke nou aksepte.
Ki asirans Hope Center travay avè l?
Hope Center for Behavior Change travay ak Blue Cross Blue Shield (Florida Blue), Aetna, Cigna (Evernorth), UMR, Personify Health ak TRICARE East (Humana Military). Optum: nou nan rezo a pou terapi sante mantal; pou ABA, rele nou pou w konnen kote sa ye kounye a. Nou pale angle, panyòl, kreyòl ayisyen, bengali ak ris. Plizyè RBT nou yo pale kreyòl ayisyen, men nou poko gen yon BCBA ki pale kreyòl.
Rele nou nan 561-337-8865, ekri office@hopecenteraba.com, oswa mande yon konsiltasyon gratis (fòm nan an angle). Gade tou paj asirans nou an (an angle) ak gid terapi ABA pou paran an kreyòl.