¿El Seguro Cubre la Terapia ABA en Florida?

La pregunta más común de las familias que buscan terapia ABA es: "¿mi seguro la paga?". En Florida la respuesta depende menos de la compañía de seguros y más del tipo de plan que usted tiene. Dos familias con la misma tarjeta de Florida Blue pueden tener coberturas muy distintas. Esta guía explica, en español, qué dice la ley de Florida, qué planes quedan fuera, qué piden las aseguradoras y cómo llamar a su plan para obtener una respuesta clara.

¿Qué dice la ley de autismo de Florida?

La ley se llama Steven A. Geller Autism Coverage Act (secciones 627.6686 y 641.31098 de las leyes de Florida). En resumen:

• Qué cubre: la detección del autismo en las visitas de control del bebé y del niño, y el tratamiento del trastorno del espectro autista y del síndrome de Down mediante terapia del habla, terapia ocupacional, fisioterapia y ABA.
• Para quién: menores de 18 años, o personas de 18 años o más que siguen en la secundaria (high school), si fueron diagnosticadas con una discapacidad del desarrollo a los 8 años o antes.
• Con qué condiciones: el tratamiento debe estar indicado por el médico tratante según un plan de tratamiento firmado, con diagnóstico, tipo de tratamiento, frecuencia, duración y metas.
• Protecciones: el plan no puede negar la cobertura porque los servicios sean "de habilitación", y los deducibles y coaseguros no pueden ser menos favorables que los de las enfermedades físicas.
• Lo que el plan sí puede hacer: revisar la necesidad médica, pedir autorización previa, exigir proveedores de la red y coordinar beneficios.

Un detalle que confunde a muchas familias: la ley todavía usa las etiquetas antiguas (trastorno autista, síndrome de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo no especificado). Hoy los evaluadores dan un solo diagnóstico de trastorno del espectro autista según el DSM-5. La ley también contiene límites en dólares que se ajustan cada año, pero las reglas federales prohíben los límites anuales y de por vida en dólares para los beneficios de salud esenciales (45 CFR 147.126), y muchos planes ya no los aplican a ABA. Revise los documentos de su plan.

¿Qué planes deben cubrir ABA y cuáles no?

Para saber si su plan es autofinanciado, busque en el Resumen de la Descripción del Plan (SPD) palabras como self-funded, self-insured o administered by, o pregunte a Recursos Humanos: "¿Nuestro plan es totalmente asegurado o autofinanciado?". UMR y Personify Health administran planes autofinanciados, así que en esos casos manda el documento del plan del empleador. Más detalles (en inglés) en Fully Insured or Self-Funded?

¿Qué piden las aseguradoras antes de aprobar ABA?

Aunque cada plan tiene sus reglas, casi todas las aseguradoras piden lo mismo:

• Un diagnóstico de autismo hecho por un profesional calificado. Por ejemplo, UMR dice que el IEP y las evaluaciones escolares no son aceptables como única prueba del diagnóstico, y pide documentación actual si el informe tiene más de 4 años.
• Una evaluación de ABA con una prueba estandarizada (por ejemplo, Vineland-3).
• Un plan de tratamiento con metas medibles, entrenamiento para padres, coordinación con la escuela y un plan de transición o alta.
• Autorización previa, que se renueva más o menos cada seis meses con datos de progreso.

Algunas diferencias importantes entre aseguradoras:

• Síndrome de Down sin autismo: las políticas de Aetna y de Cigna (Evernorth) consideran ABA experimental o no necesaria en ese caso, pero la ley de Florida exige cubrir ABA para el síndrome de Down en los planes totalmente asegurados de grupo grande y HMO de grupo. En los planes autofinanciados suele mandar la política de la aseguradora.
• ABA durante la clase: Aetna advierte que muchos de sus planes excluyen los servicios educativos, como ABA durante la clase. Cigna tampoco cubre servicios principalmente educativos ni ABA que reemplace a un asistente de aula.
• UMR recomienda pedir una revisión previa de necesidad médica (pre-determination) aunque el plan no exija autorización previa.

¿Cómo llamar a su seguro? Un guion en español

Llame al número de servicios para miembros que aparece en su tarjeta. Si lo necesita, pida un intérprete en español al comienzo de la llamada; muchos planes lo ofrecen. Anote la fecha, el nombre de la persona y el número de referencia de la llamada.

"Hola, quiero saber si mi plan cubre la terapia ABA, análisis aplicado de la conducta, para mi hijo de [edad] años con diagnóstico de autismo. ¿Mi plan es totalmente asegurado o autofinanciado? ¿Cubre ABA en casa, en un centro o en la escuela? ¿Necesita autorización previa? ¿Hay un límite de horas o de visitas? ¿Cuál es mi deducible, mi copago o coaseguro y mi máximo de gastos de bolsillo? ¿Quién debe hacer el diagnóstico para que lo acepten? ¿Me pueden enviar esta información por escrito?"

Pida siempre la respuesta por escrito. Las aseguradoras dicen en sus propias políticas que el documento del plan es el que decide.

¿Qué hago si niegan la terapia o recortan las horas?

1. Pida la razón por escrito y los criterios de necesidad médica que usaron. La ley federal de paridad de salud mental permite pedirlos.
2. Apelación interna: en general tiene 180 días desde el aviso de negación. Para una autorización previa, el plan suele decidir en 30 días; en casos urgentes, el plazo federal es de 72 horas.
3. Revisión externa: si el plan mantiene la negación, puede pedir una revisión independiente dentro de 4 meses. Florida no tiene un proceso estatal reconocido por el gobierno federal, por lo que los planes asegurados usan el proceso federal administrado por HHS o una organización independiente contratada por el plan.
4. HMO: la ley de Florida (sección 641.511) da a las HMO 60 días para resolver quejas y, en revisiones urgentes, no más de 72 horas. Si recortan un servicio en curso y usted pide revisión urgente, el servicio continúa hasta que le notifiquen.
5. Planes autofinanciados: las quejas van al Departamento de Trabajo de EE. UU. (EBSA). El Departamento de Servicios Financieros de Florida indica la línea gratuita de EBSA: 1-866-444-3272.

Su BCBA puede ayudar con datos y una carta de necesidad médica. Las decisiones legales de una apelación difícil pueden requerir orientación de un abogado de Florida.

¿Y si mi plan no cubre ABA?

• Pregunte a su empleador si puede añadir la cobertura de ABA a un plan autofinanciado.
• Revise si su familia puede cambiar de plan en la próxima inscripción abierta.
• Si su hijo es elegible, investigue la beca FES-UA (Family Empowerment Scholarship for Students with Unique Abilities), que puede pagar ABA con proveedores aprobados.
• Use los programas gratuitos mientras tanto: Early Steps para menores de 3 años, el distrito escolar y CARD. Lea la guía completa de terapia ABA en Florida.
• Un proveedor no puede simplemente "perdonar" su copago o deducible de forma rutinaria: la ley de Florida (sección 817.234) lo considera fraude de seguros. Sí puede haber escalas móviles o planes de pago.

¿Cómo puede ayudar Hope Center?

Hope Center for Behavior Change trabaja con Blue Cross Blue Shield (Florida Blue), Aetna, Cigna (Evernorth), UMR, Personify Health y TRICARE East (Humana Military). Optum: estamos en la red para terapia de salud mental; para ABA, llámenos para saber la situación actual. Revisamos sus beneficios gratis antes de empezar y le explicamos qué cubre su plan. Ofrecemos pago privado para todos los servicios con una escala móvil que ayuda con deducibles y copagos; lo que usted pague depende de su plan. Por política del centro, un niño que tiene Medicaid no puede recibir servicios con pago privado en Hope Center; la familia puede agregar un seguro del mercado (marketplace) o del empleador, que sí aceptamos. Las familias pueden usar fondos de la beca FES-UA para los saldos que quedan después del seguro, sobre todo la supervisión del BCBA y el entrenamiento para padres; llámenos para confirmarlo en el caso de su hijo. Ofrecemos servicios en español. Vea nuestra página de seguros (en inglés) o contáctenos al 561-337-8865 para una verificación de beneficios gratuita.